3 dawki w raka

Niejednokrotnie odbywam rozmowy, które dotyczą tematyki zdrowia. Od kwestii, które wydają się być błahe – przeziębienie, do tych bardziej mistycznych jak opieka zdrowotna w Polsce. Jednak jednym z palących problemów w rodzinach osób, z którymi mam kontakt jest problem nowotworów. Na fakt pojawienia się guza nie mam wpływu. Natomiast pozostaje pytanie, które ma na celu ustrzec przed chorobą - „Co zrobić by nie dostać raka?”. Odpowiedź bywa skomplikowana, bo oczywiście nie da się uniknąć powstania nowotworu całkowicie, ale da się zminimalizować ryzyko jego powstania.

W polskiej populacji nowotwory odpowiedzialne są za śmierć około 24% pacjentów. Z tego 50% stanowią 4 typy guzów. W tych grupach nowotworów za pomocą kilku prostych badań da się uniknąć około 50 tysięcy zgonów. Pisałem o tym już wcześniej i zachęcam do ponownego zapoznania się z Ujarzmij raka. We wspomnianym artykule nie ma nowotworów, które są zależne od wirusów.

Ryc. A – komórki pochodzące z szyjki macicy, które nie są prawidłowe. Jądra komórkowe uległy powiększeniu i są bardzo mroczne. Dodatkowo, gdy się wpatrzymy mocniej w obraz, zobaczymy drobne przejaśnienie wokół jądra komórkowego – halo. Mówiąc bardziej medycznie należałoby to zjawisko określić mianem koilocytozy. Znajdując w preparacie takie znaleziska można stwierdzić, że komórki nabłonka zostały zaatakowane przez HPV.

Różnorodność w destrukcji

Wirus Brodawczaka Ludzkiego (Human Papillomavirus - HPV) jest bohaterem o tysiącu twarzy. Jest tak za sprawą występowania w przyrodzie setek podtypów HPV. Oczywiście nie każdy typ ma taki sam potencjał onkogenny. Do najbardziej niebezpiecznych należy zaliczyć typ 16, 18, 31, 33.

Całe szczęście jest to jeden z niewielu wirusów, który przebił się do publicznej świadomości. Dzieje się tak za sprawą aktywności celebrytów i programów profilaktycznych. Działania te są całkowicie słuszne, bo jesteśmy masowo eksponowani na ten czynnik zakaźny. Dowodem popierającym tę tezę jest obecność przeciwciał przeciw białkom kapsydu wirusa u 50% aktywnych seksualnie ludzi (Majewski S., et al., 2005)1. Głównymi nowotworami, które powstają w wyniku aktywności wirusa HPV są: rak szyjki macicy, rak prącia, rak odbytu, rak jamy ustnej i migdałków podniebiennych. W Polsce sam rak szyjki macicy zabija rok rocznie około 1570 kobiet (Wojciechowska U., et al., 2018)2.

HPV jest zdolny do zakażenia wyłącznie komórek nabłonkowych, które mają zdolność do podziałów. Takie komórki występują w warstwie podstawnej naskórka. Na nieszczęście dla HPV, fizjologicznie wspomniane komórki znajdują się w ukryciu – są chronione przez 4 warstwy innych komórek. Daje to dość dobre zabezpieczenie przed infekcją. Niestety zdarzają się sytuacje, które naruszają ciągłość skóry. Zaczynając od skaleczenia a kończąc na innych stanach chorobowych, które nadwyrężają bariery mechaniczne organizmu np. Atopowe Zapalenie Skóry.

Na drodze do onkogenezy!

Wirusy to cząsteczki, które zaopatrzone są w materiał genetyczny chroniony białkowym płaszczem – kapsydem. Do replikowania swoich cząsteczek – czyli tworzenia kopii potomnych, wymagana jest obecność gospodarza. Gościnna komórka „użycza” wirusom swój aparat do biosyntezy jak i materiały strukturalne niezbędne do ich powstania. Jednym z elementów działalności wirusa HPV jest wbudowanie swojego materiału genetycznego w DNA gospodarza. Jest to jeden z możliwych momentów prowadzącą komórkę na ścieżkę onkogenezy, gdyż w zależności od miejsca, do którego się przyłączy może wyłączyć istotne funkcje komórki. Jednak tak nie dzieje się we wszystkich przypadkach, gdyż genom HPV może nie wbudować się w genom gospodarza, tylko pozostać w formie episomalnej.

Ryc. B - cykl komórkowy. Białko p53 ma inny mechanizm działania, dlatego też nie jest uwzględniony w tym schemacie.

Centralnym wydarzeniem w transformacji złośliwej jest utrata kontroli nad cyklem komórkowym. Na ogół podczas kancerogenezy uszkodzeniu ulega co najmniej jedno z czterech białek: CDKN2A, cyklina D, CDK4, RB. Wirus brodawczaka ludzkiego produkuje dwie onkoproteiny E6 i E7.

Białko E6 łączy się z białkiem p53 dezaktywując je. Oznacza to, że komórka staje się niewrażliwa na sygnały, które mają spowodować jej śmierć. Natomiast białko E7 łączy się z Rb, co również powoduje dezaktywacje. Fizjologicznie białko RB pełni funkcje strażnika punktu kontrolnego między fazą G1 a syntezą DNA i uniemożliwia przejście do fazy G2 (więcej TUTAJ). W momencie, gdy E6 wyłączy aktywność białka RB następuje swobodne przejście do kolejnych faz cyklu komórkowego.

Podsumowując HPV uderza w genom gospodarza w dwóch punktach. Typy wysokoonkogenne od tych o niskim potencjale onkogenezy różnią się powinowactwem białek E6 i E7 do swoich punktów docelowych. Z przedstawionych wyżej informacji wynika, że HPV nie powoduje bezpośrednio nowotworu. Do tego potrzeba czegoś więcej. Mianowicie utraty kontroli nad białkiem RAS. Nadmierna aktywacja RAS powoduje niekontrolowane podziały komórkowe, co daje już pełny obraz nowotworu.

Ryc. C – Struktura zachorowań na nowotwory złośliwe w Polsce wśród kobiet.

Szczepienia

Istnieje prosty sposób na uniknięcie zdarzeń molekularnych wspomnianych wyżej. Można tego dokonać za pomocą szczepienia. Na rynku dostępne są liczne preparaty mające nas ustrzec przed konsekwencjami zakażania. Różnią się głównie poliwalentością. Początkowo istniały środki chroniące przed HPV typu 16 i 18. Aktualnie dzięki rozwojowi za pomocą jednego preparatu można zabezpieczyć się przed dziewięcioma typami HPV. Już starsza szczepionka dwuwalentna skutkowała 91,6% zmniejszeniem częstości występowania przypadkowych infekcji, 100% redukcją przetrwałych infekcji, a także 93,5% zmniejszeniem zmian cytologicznych (Harper D.M., et al., 2004)3. Przekładało się to na redukcje o 70% zachorowań na raka szyjki macicy. Kolejne randomizowane i podwójnie zaślepione badanie FUTURE II potwierdziło te ustalenia. 9-walentna szczepionka chroni również przeciwko powstawaniu kłykcin kończystych. Łącznie ten preparat daje możliwość uniknięcia 90% HPV-zależnych nowotworów (Zhai L., Tumban E., et al., 2016)4. Zjawisko to występuje ze względu na fakt, że immunizacja przeciwko HPV również chroni nabłonki w innych obszarach ciała jak jama ustna, prącie czy odbyt.

W ostatnim czasie dochodzi do wzrostu zachorowań na nowotwory głowy i szyi zależnych od HPV. Dynamika ich przebiegu jest inna niż klasyczne nowotwory w tej okolicy – rak krtani czy nasady języka, które nierozerwalnie wiążą się ze starszym wiekiem i alkoholem oraz paleniem tytoniu. Profil pacjenta z nowotworem HPV-zależnym to przede wszystkim młody wiek oraz łagodniejszy przebieg kliniczny.

Ryc. D - na obrazie widać obszary białych pypciów. Jeżeli patrzycie teraz na wierzch języka to skoncentrujcie się na jego bocznej części. Widzimy tam nie tylko obszary białego rogowacenia, ale także erytroplakii. Język zdecydowanie nie jest zdrowy. Wykonana biopsja potwierdziła raka płaskonabłonkowego, który wymagał leczenia operacyjnego. Pacjent 35 - letni pacjent został pozbawiony języka oraz napromieniowany na obszar głowy i szyi. Tragiczna historia, a w tle zero śladu alkoholu i papierosów.

Pierwotną grupą społeczną, której rekomendowano szczepienia przeciwko HPV stanowiły osoby w wieku 14 lat. Miało to zabezpieczyć młodzież rozpoczynającą życie seksualne przed zakażeniem. Poglądy te uległy rewizji. Aktualnie dysponujemy wiedzą wynikającej z meta-analizy 65 badań nad HPV. Na tej podstawie ustalono, że większą korzyść ze szczepienia odniosą osoby w wieku 11-12 lat. Dodatkowo w rekomendacji rozszerzono górną granicę wieku do 26 lat zarówno dla mężczyzn jak i kobiet. Osoby między 27-45 rokiem życia powinny przedyskutować ze swoim lekarzem możliwe ryzyko i zyski z immunizacji. Niemniej w tej grupie wiekowej szczepionka została również przebadana i okazała się nie tylko skuteczna jak i bezpieczna. Niestety nie można tego samego powiedzieć dla osób powyżej 45 roku życia, gdyż aktualnie nie ma badań, które by to stwierdzały (Zhang S., Batur P., 2019)5.

W Polsce nie ma jednego narodowego programu, który by miał ustrzec przed konsekwencjami zakażenia wirusem HPV. Darmowe szczepienia pozostają dobrą wolą samorządu. Natomaist posiadamy ogólnopolski program przesiewowy skoncentrowany na raku szyjki macicy. Poddawanie się regularnym cytologiom jest jednym z najlepszych sposobów na wykrycie wczesnego stadium raka. Zmiany cytologiczne pokazują konsekwencje działalności wirusa w komórkach. Natomiast szczepienie nie dopuszcza do ich rozwoju, działając krok przed możliwościami cytologii.

Program przesiewowy dotyczący raka szyjki macicy jest „unikalny”. Nie ma analogicznych sposobów przeznaczonych do detekcji innych HPV-zależnych raków zarówno zlokalizowanych w obrębie głowy i szyi, penisa czy odbytu. Dlatego też nieocenione jest narzędzie w postaci szczepienia przeciwko HPV jako tani i niezwykle skuteczny (blisko 100%) sposób na redukcje ryzyka wystąpienia choroby nowotworowej.

Tab. 1 - dla osób poniżej 15 roku życia rekomendowane są 2 dawki szczepionki. Natomiast dla osób w wieku 15 - 45 lat rekomendowane są 3 dawki szczepionki.

---

Źródła:

1. Majewski S., et al., 2005
2.. Wojciechowska U., et al., 2018
3. Harper D.M., et al., 2004
4. Zhai L., Tumban E., et al., 2016
5. Zhang S., Batur P., 2019