El propósito de este post es el de presentar un resumen de la patoanatomía, diagnóstico diferencial, objetivos, intervención y clínica asociado con el manejo de las lesiones en los ligamentos de tobillo. El propio diagnóstico y la identificación de la estructura afectada deberían obtenerse a través de la historia y anamnesis. A partir de esta información se puede obtener una individualizada intervención basada en la evidencia y se puede desarrollar la rehabilitación óptima y recuperación temprana evitando empeorar la lesión. Una correcta evaluación es necesaria no solo para determinar el correcto diagnóstico sino para pronosticar el avance de la lesión. Para aquellos con inestabilidad crónica de tobillo las intervenciones deberían incluir terapia manual y programas de rehabilitación con compresión, es sumamente necesario entender el curso normal de la lesión para poder tomar ventaja en sus diferentes procesos.
Los esguinces de tobillo son un área de interés en medicina, muchas investigaciones han dado avances en su prevención, diagnóstico y manejo, estudios recientes de epidemiologia han revelado que los esguinces son dominantes en las lesiones deportivas, son muy comunes entre actividades físicas individuales y en grupos. Las lesiones repetidas también son un problema en aquellas personas en deportes de alto impacto. Un manejo apropiado es vital para una recuperación exitosa.
El primer paso para el manejo de las lesiones en los ligamentos de tobillo es el entendimiento de la anatomía normal así como de la patoanatomía en la región del tobillo. La región del tobillo comprende 3 principales articulaciones: Talocrural, subtalar y sindesmosis tibiofibular. Los ligamentos de la talocrural consisten en una fibra anterior, calcáneofibular y la posterior. El mecanismo de lesión más común en el tobillo es la plantiflexión, aducción, inversión y rotación externa de tibia con el tobillo en flexión plantar. Uno o varios ligamentos pueden estar involucrados en estos tipos de lesiones siempre dependerá de la intensidad y dirección del mismo. Añadiendo al esguince que es el más común el diagnóstico diferencial en aquellos con lesión traumática de tobillo debería incluir revisar, fracturas, síndrome del cuboides, dolor de medio-pie y lesión osteocondral. Dependiendo de la severidad de la lesión, el dolor además de la zona lateral se puede presentar en el talón y maléolos laterales
Luego de jugar a la ruleta rusa en las cuales otras estructuras están involucradas, una evaluación específica con técnicas directas deberían ejecutarse. La evaluación del esguince debería incluir verificación de hemorragias, edema, puntos dolorosos, rango de movimiento de tobillo, laxitud ligamentosa, fuerza y evaluar el dolor. Se desarrollo un sistema para determinar el grado de lesión con un esguince.
Grado I:
no hay pérdida de función ni laxitud ligamentosa, pequeña o ausente hemorragia, sin puntos de presión.Grado II:
pérdida de parcial de función, hemorragias, puntos de presión disminución total del movimiento del tobilloGrado III:
la lesión fue divididaCuando las personas presentan largos tiempos de lesión con diferentes episodios son comúnmente diagnósticadas con inestabilidad crónica de tobillo, normalmente es muy difícil diagnosticarla y su sustento es subjetivo.
Personas con lesiones de esguinces de tobillo presentaran dolor, pérdida de función, inestabilidad, debilidad e inseguridad. La evaluación de ambos miembros es necesaria, medición de la actividad y participación
Siguiendo con los objetivos y verificar el grado de severidad de la lesión. La descarga de peso y el uso de algún aditamento para caminar deberían considerarse dependiendo de la gravedad de la misma. Inmovilizaciones a largo tiempo deberían evitarse mientras que a corto tiempo se ha visto beneficioso. La utilización temprana de terapia manual tales como masaje suave del tejido y movilizaciones articulares pueden ser usadas para disminuir la rigidez y aumentar el rango articular. Los agentes físicos en conjunto con la terapia manual pueden acelerar el proceso de recuperación y la progresión del ejercicio terapéutico. Luego un programa basado en fuerza y balance graduales podrán regresar a la persona a la actividad. Cada lesión de cada individuo debe tratarse en base a la evidencia que se tiene y con objetivos e intervención claras y efectivas para poder evitar que se siga lesionando más.
Kerkhoffs encontró que la descarga de peso temprana mejoraba la evolución de esguince de tobillo. Esto además del movimiento tiene efectos beneficiosos para restaurar el rango normal del movimiento y disminuir la kinesiofobia, inclusive en aquellos con grado III en esguince de tobillo.
El uso de soportes y vendas semirígidas han demostrado disminuir los síntomas y la inestabilidad. La técnica de vendaje utilizada deberá ser adecuada a la severidad de la lesión, fase de reparación tisular, nivel de protección, el dolor, y preferencia de la persona, siempre teniendo precaución de que la persona pueda realizar algún movimiento o el comienzo de este.
Técnicas de drenaje linfático junto con la terapia manual demuestran buena evolución de la lesión restaurando el movimiento, disminuyendo el dolor y la rigidez. Se puede incorporar la gravedad junto con las técnicas de drenaje linfático para mejorar y acelerar el proceso.
Vicenzino encontró que movimientos con peso y sin peso junto a movilizaciones Anteroposterior del pie mejoran la dorsiflexion del pie y el rango comparándolo con un grupo control. La movilización con técnicas de movimiento son efectivas para aquellos con inestabilidad crónica de tobillo.
La crioterapia es un agente físico aceptado en la fase aguda y disminuir el dolor. El uso de la misma en conjunto con el ejercicio trae beneficios mayores y disminuye el uso de medicamentos, el uso de la inmersión en crioterapia por una semana junto con actividad es más beneficioso para reducir el dolor que solo una aplicación de frio por 20 minutos. Además del frio el uso de compresión ayuda bastante.
El ejercicio terapéutico temprano combinado con hielo, compresión y elevación tiene una mejora significativa más que el tratamiento solo en sí mismo.
Holme inicio un programa de fuerza y balance con apenas 1 semana luego de la lesión y encontró que luego de 1 año el riesgo de otra lesión disminuyo mucho en comparación con el grupo control. Para aquellos con inestabilidad crónica de tobillo, el uso de bases inestables mientras realizan ejercicios funcionales mejora el control y las posturas dinámicas
La investigación continúa su progreso, incorporando nuevas evidencias de técnicas de rehabilitación que darán a los rehabilitadores la habilidad de mejorar los cursos y tratamientos para aquellas personas con esguinces de tobillo o inestabilidad crónica de tobillo. Nuevas áreas de investigación empiezan a incluir tratamientos directos de extremidades superiores para mejorar control postural, se cree que la inclusión de los ejercicios en las extremidades superiores puede ser importante en beneficiar la integración motora-sensorial y el procesamiento e personas con inestabilidad crónica de tobillo. Estudios demuestran que personas con inestabilidad crónica no coordinan sus miembros superiores.
Los esguinces de tobillo continúa siendo uno de las más relevantes lesiones encontradas. Se debe poseer conocimiento de la patoanatomía, diagnostico, objetivos e intervención para poder llevar a la persona devuelta a la actividad rápidamente y en óptimas condiciones para prevenir futuras lesiones. La evidencia determina que una correcta evaluación es necesaria no solo para determinar la correcta intervención sino para el pronóstico de la propia lesión. La exanimación debería incluir evaluación de ambos miembros en conjunto, rigidez, dolor, rango de movimiento, debilidad y pérdida de función. Las intervenciones deberían incluir descargas de peso, terapia manual, ejercicios terapéuticos progresivos y crioterapia. Para aquellos con inestabilidad crónica de tobillo las intervenciones deberían incluir terapia manual con movilizaciones pasivas.
Es necesario entender el curso normal de la lesión así como los factores riesgos para futuras lesiones. El conocimiento y uso de la evidencia provee un mejor curso del tratamiento y nos impulsa hacia una mejor rehabilitación.
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Muy buen artículo, me pareció interesante lo del las terapias de masaje y vendaje frecuente para mejorar los síntomas de dolor e inflamación. Saludos.